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　　我市基本医保基金总额预算的管理方案，建立了“结余留用、超支分担”的激励机制，若医疗机构能将医保费用控制在本单位预算额度内，结余资金的85%可由医疗机

　　为增强医疗机构积极性，柯桥区对全区结余的医保基金经考核后奖励给医共体，与按项目支付相比，总额预算管理下医疗机构将获得更多支付。2021年度，绍兴市中心医院医共体获得门诊医保基金奖励977.4万元。同时，柯桥区在对医共体预算管理中设置了区内就诊人头数占比这一激励指标，若医共体发生的柯桥区参保人员门诊就诊人头数占全区参保人员在区内外定点医疗机构门诊总就诊人头数比重较上年每增加0.1%，预算额度可增加0.2%。医保政策已规定各定点医疗机构严禁以总额预算管理为由推诿拒收病人、降低服务标准。

　　在确保我市医保基金合理运行的基础上，为促使基本医保基金总额预算管理更加科学合理，促进医药机构健康发展，2023年6月28日，我局与财政、卫健联合印发《关于调整2022 年度职工医保基金和城乡居民医保基金总额预算指标的通知》（绍市医保〔2023〕20号），对2022年度全市医保基金总额预算额度进行调整。

　　（二）DRG支付管理。根据省局要求，我市自2019年12月起开展在总额预算下的住院费用DRGs点数付费改革。2019年12月，印发《绍兴市基本医疗保险住院费用实施总额预算下按DRGs点数付费暂行办法操作细则》（绍市医保〔2019〕55号）；2021年4月，印发《关于明确绍兴市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按DRGs点数付费相关政策的通知》（绍市医保〔2021〕18号），对DRGs分组标准、差异系数等核心内容进行了进一步明确；2022年12月，印发《关于进一步明确绍兴市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按DRGs点数付费相关政策的通知》（绍市医保〔2022〕54号），在原政策的基础上，结合实际，对相应的政策内容进行修改完善。目前，由于各区、县（市）医保基金总量不一，各DRG病组点值各地也不尽一致。DRG支付方式改革在实施过程中需要政府、医疗机构、医务人员、广大群众共同参与，不断磨合。一是建立沟通协商机制。明确绍兴市基本医保住院费用实施总额预算管理下按DRG点数付费的相关政策，以商讨会、座谈会等方式，会同卫健、财政等部门形成统一意见，确定基准点数、差异系数、倍率界值及床日付费等相关内容，并建立DRG分组动态维护机制。同时，加强与医疗机构的沟通与反馈，通过研讨会、周例会以及上门走访等形式开展调研和商讨，安排专人对DRG实施过程中的问题进行答复。二是优化完善按床日付费相关政策。在我市原按床日付费政策的基础上，2021年12月，印发《关于调整我市基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法的通知》（绍市医保〔2021〕60号），2022年12月，印发《关于调整我市精神类疾病平均床日限额标准的通知》（绍市医保〔2022〕56号），充分保障慢性病、康复患者的权益。

　　目前，省医保局正在制定我省医保支付方式改革创新医药技术支付管理制度和DRGs点数付费评价和绩效管理制度，待上级部门发文明确后，我局将积极贯彻落实，确保我市DRG付费改革稳步有序推进。

　　（三）医保基金监管。市医保局成立以来，根据国家、省医保局关于加强医保基金监管、开展专项整治的要求，部署落实飞行检查、交叉检查、“双随机、一公开”检查等工作，坚持打防结合、警示教育一体推进。由于医保支付政策的严肃性、项目内涵的复杂性、疾病诊断治疗的专业性和特殊性，部分违规事项单纯依靠事前审核难以准确判断违规，导致现场检查无法被取代，部分违规项目仍需进行现场核实与取证。

　　下一步，我局将进一步强化事前、事中监管和预警，不断探索推进医保智能化监管体系和监管能力现代化，依托大数据和云计算等新技术，推动基金监管向智能化、数字化、规范化、精细化转变，形成立体化的医保基金监管网络体系，全力维护医保基金安全。

　　2021年8月，省医保局印发《关于同意绍兴市中心医院医共体总院开展县域医共体医保行业自律示范点建设的批复》（浙医保发〔2021〕43号），绍兴市中心医院医共体总院作为省级试点单位，率先在全市开展医共体医保行业自律试点工作。其探索开发的基于临床数据中心（CDR）的“数智医保自律平台”、三色实时预警系统、医保多学科MDT管理团队等相关经验，走在全省试点单位前列。

　　在试点医共体积极探索下，医保、卫健部门联合印发《绍兴市县域医共体医保行业自律建设实施方案》（绍市医保〔2022〕35号），制定出台了“6+11+48”县域医共体医保行业评价指标体系。各医共体单位通过建设自律文化长廊、签订行业自律公约、承诺书等开展自律工作，行业自律的氛围日益浓厚。全市医共体以推进医保行业自律建设为抓手，聚焦“三医联动”“六医统筹”，形成具有绍兴特色的医共体行业自律“一体、两翼、三责、四级、六统 一”模式。目前，全市医疗机构医保力量由原先的467人增加到912人，人数是之前的1.95倍。全市12大医共体单位（含定点医院101家）全部完成组织改建，其中9大医共体和1家市级公立医院分别引入监管平台，已对各类医疗行为预警228万条，涉及医疗费用1.19亿元。

　　下一步，我们将充分鼓励医院积极引入第三方机构，探索开发医院“数智自律”系统平台，进一步将关口迁移至诊疗前端，真正实现从“人防”到“技防”的数字化监管。

　　非常感谢您对医保工作所提的宝贵意见，希望今后继续得到您更多的关注和支持。